שאלון למטופל
עברת טיפול פולשני לערמונית?
נוטל תרופות?
אבחון סרטן/PSA
הוצע ניתוח ערמונית?
מהכמות השתן שיוצאת בדר״כ (הערכה של כוס חד פעמית פסטיק)

IPSS

יש לסמן תשובה אחת בכל שאלה

כמה פעמים בחודש האחרון הרגשת שנשאר לך שתן לאחר השתנה?
כמה פעמים בחודש האחרון היית צריך להטיל שתן כל שעתיים או פחות?
כמה פעמים בחודש האחרון חשת בהפסקות במהלך ההשתנה?
כמה פעמים בחודש האחרון היה לך קשה להתאפק?
כמה פעמים בחודש האחרון שמת לב לזרימת שתן חלשה?
כמה פעמים בחודש האחרון היה לך צורך ללחוץ או להתאמץ כדי להתחיל לתת שתן?
כמה פעמים בממוצע בלילה, קמת כדי לתת שתן במהלך החודש האחרון?